Методические указания МУ 3.1.2.4066-24 "Эпидемиологический надзор за коклюшной инфекцией" (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 28 сентября 2024 г.)
14 ноября 2024
Методические указания МУ 3.1.2.4066-24
"Эпидемиологический надзор за коклюшной инфекцией"
(утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 28 сентября 2024 г.)
взамен МУ 3.1.2.2160-07
I. Область применения
1.1. Настоящие методические указания (далее - МУ) описывают основные принципы организации и алгоритм проведения эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении коклюша.
1.2. Настоящие МУ предназначены для специалистов органов и организаций, осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический контроль (надзор) в отношении коклюшной инфекции, а также могут быть использованы специалистами научно-исследовательских, образовательных и медицинских организаций в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия по коклюшу.
II. Общие положения
2.1. Коклюш представляет собой острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, специфическим судорожным приступообразным кашлем и циклическим затяжным течением.
2.2. Основным источником инфекции является больной (дети и взрослые) типичной и атипичной формами коклюша, а также здоровые бактерионосители. Длительность бактерионосительства не изучена. Передача возбудителя осуществляется через воздух с мельчайшими капельками слизи при разговоре, крике, плаче, чихании, кашле. У инфицированного возбудитель выделяется наиболее интенсивно в катаральном периоде и периоде спазматического кашля, далее интенсивность выделения возбудителя постепенно снижается и к 25-му дню больной коклюшем становится незаразным.
2.3. Возбудитель коклюша - бактерия Bordetella pertussis (далее - В. Pertussis) способна активно продуцировать большие количества экзотоксина (коклюшного токсина), вызывающего характерную клиническую картину коклюшной инфекции. К настоящему времени изучено 12 представителей рода Bordetella, из которых 5 являются клинически значимыми патогенами для человека (В. pertussis, Bordetella parapertussis (далее - В. parapertussis), Bordetella bronchiseptica (далее - В. bronchiseptica), Bordetella holmesii (далее - В. holmesii), Bordetella trematum (далее - В. trematum). В. parapertussis и В. holmesii вызывают заболевание, по своей симптоматике напоминающее коклюш, но протекающее значительно легче. В. bronchiseptica вызывает клиническую картину похожую на течение острой респираторной инфекции (далее - ОРИ) с приступами сухого кашля, усиливающегося перед сном. В. trematum является возбудителем ушных и раневых инфекций [9].
2.4. Основным сдерживающим фактором заболевания и распространения коклюша является массовая плановая вакцинопрофилактика, которая началась в СССР с 1959 г. с использованием адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС-вакцины) и привела к снижению заболеваемости, смертности, летальности [10].
2.5. Особенностью эпидемического процесса коклюша является возникновение периодических подъемов заболеваемости на фоне устойчивого высокого охвата прививками детей раннего возраста, сохранение летальности не привитых детей раннего возраста, вовлечение в эпидемический процесс школьников младших классов, что объясняется недостаточной напряженностью и длительностью поствакцинального иммунитета и способствует накоплению значительного числа неиммунных лиц уже к возрасту 6 - 7 лет [11], а также сложность выявления данной инфекции у взрослых в связи с наличием атипичных и бессимптомных форм.
2.7. Вероятность возникновения вспышек коклюша повышается во всех возрастных группах при недостаточном охвате вакцинацией детей в декретированных возрастах в связи со снижением темпов иммунизации [9]. Для обеспечения защиты детей первых месяцев жизни от коклюша охват вакцинацией в декретированных возрастных группах должен превышать 95 % [12]. После перенесенного заболевания остается напряженный длительный иммунитет.
2.8. У привитых лиц регистрируются легкие и стертые формы инфекции, которые диагностируются в основном молекулярно-генетическими или ретроспективно серологическими методами исследования с учетом эпидемиологического анамнеза. Большая доля заболевших пациентов, особенно старше 18 лет, не обращается за медицинской помощью, т.к. нет существенного нарушения самочувствия [13].
2.9. Трудности диагностики по клиническим признакам на ранних стадиях заболевания обусловлены сходством симптомов и синдромов с другими бактериальными и вирусными ОРИ. При постановке диагноза врачами редко учитывается факт контакта детей с больными коклюшем и длительно кашляющими людьми, не в полной мере выполняются требования по обследованию контактировавших с больными в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, семейных очагах инфекции1.
------------------------------
1 Пункты 2883, 2900, 2901, 2902, 2905 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 N 4 (зарегистрировано Минюстом России 15.02.2021, регистрационный N 62500), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.02.2022 N 5 (зарегистрировано Минюстом России 01.03.2022, регистрационный N 67587); от 25.05.2022 N 16 (зарегистрировано Минюстом России 21.06.2022, регистрационный N 68934) (далее - СанПиН 3.3686-21).
------------------------------
2.10. Поздний отбор материала для проведения лабораторной диагностики бактериологическим методом, нередко после продолжительного лечения антибактериальными препаратами, сложность проведения бактериологического метода по сравнению с молекулярно-генетическим и серологическим методом лабораторной диагностики, приводят к низкой высеваемости возбудителя [14].
2.11. Коклюшеподобные заболевания выявляются только при бактериологической и молекулярно-генетической диагностике. Сходство клинических симптомов затрудняет дифференциальную диагностику, выявление и учет [15].
2.12. Для проведения углубленного эпидемиологического анализа рекомендуется проводить мониторинг за коклюшной инфекцией по формам, представленным в приложении 1 к настоящим МУ. Информация (заполненные таблицы 1 - 13 приложения 1 к настоящим МУ) направляется в Референс-центр по мониторингу за дифтерией и коклюшем на базе ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (далее - Референс-центр), ежегодно до 20 февраля следующего за отчетным годом2.
------------------------------
2 Приказ Роспотребнадзора от 01.12.2017 N 1116 "О совершенствовании системы мониторинга, лабораторной диагностики инфекционных и паразитарных болезней и индикации ПБА в Российской Федерации"; Положение об эпидемиологическом мониторинге за инфекционными и паразитарными болезнями, утвержденное руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 28.11.2023.
------------------------------
III. Эпидемиологический надзор за коклюшем
3.1. Эпидемиологический надзор за коклюшем представляет собой непрерывное наблюдение за динамикой эпидемического процесса коклюша, факторами и условиями, влияющими на его распространение3.
------------------------------
3 Пункт 2911 СанПиН 3.3686-21.
------------------------------
3.2. Целью эпидемиологического надзора за коклюшем является получение объективной эпидемиологической информации и ее оценка для разработки и корректировки санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых клинических форм коклюша и летальных исходов.
3.3. Эпидемиологический надзор осуществляется комплексно и включает в себя:
- мониторинг заболеваемости и смертности;
- контроль своевременности и охвата профилактическими прививками детей в декретированных возрастных группах;
- слежение за состоянием противококлюшного иммунитета (серологический мониторинг в индикаторных группах детей и популяционные исследования);
- микробиологический мониторинг фенотипических и генотипических свойств возбудителей коклюша и заболеваний, обусловленных другими бордетеллами;
- оценку эффективности проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
- прогнозирование развития эпидемиологической ситуации.
Мониторинг заболеваемости коклюшем
3.4. Учет заболеваемости коклюшем ведется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями4.
------------------------------
4 Пункты 24, 26, 29 СанПиН 3.3686-21.
------------------------------
3.5. Анализ заболеваемости коклюшем проводится на основании данных эпидемиологического обследования очагов инфекции и актов эпидемиологического расследования, которые вносятся в таблицы 1 - 10 приложения 1 к настоящим МУ.
3.6. Коклюш чаще регистрируется среди детей в возрасте от 7 до 17 лет, но наиболее опасен для детей в возрастной группе "до 1 года". Анализ распределения заболевших коклюшем по возрасту позволяет выявить недостаточно защищенные возрастные группы. Распределение заболевших по соотношению "привитых" и "не привитых лиц" позволяет оценить качество и эпидемиологическую эффективность проводимой массовой вакцинопрофилактики. Анализ клинических форм коклюша необходим для объективной оценки тяжести течения коклюша у заболевших, а также для прогнозирования возможного ухудшения эпидемиологической ситуации.
3.7. Данные, представленные в таблице 2 приложения 1 к настоящим МУ, характеризуют сезонное распределение случаев и формирование сезонных подъемов заболеваемости коклюшем с учетом разных возрастных групп. Наличие подъемов заболеваемости в определенные периоды года позволяет оценить влияние климатических, социальных и иных факторов.
3.8. Дети в возрасте до года являются основной группой риска тяжелого течения коклюшной инфекции и летальных исходов данного заболевания. Оценка структуры заболевших в данной возрастной группе по месяцам жизни позволяет судить о возрасте детей, наиболее уязвимом к коклюшу. Оценка прививочного анамнеза заболевших в данной возрастной группе позволяет сделать вывод об эпидемиологической эффективности вакцинации. Дети на первом году жизни являются наименее социально активной группой населения. Доля установленных источников инфекции для этой возрастной группы (таблица 3 приложения 1 к настоящим МУ), позволяет судить о качестве проводимого эпидемиологического расследования и выявить основные источники заражения для корректировки санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
3.9. Среди взрослых группой повышенного риска инфицирования являются медицинские работники, работники транспорта, сферы обслуживания, сотрудники организаций, осуществляющих образовательную деятельность, учреждений дополнительного образования и кружков, спортивных секций, летних оздоровительных учреждений и учащиеся образовательных организаций высшего образования (ВУЗов). Анализ распределения заболеваемости в различных социальных группах населения, приведенных в таблице 4 приложения 1 к настоящим МУ, позволяет выявить наиболее неблагополучные группы, с целью дальнейшей профилактики коклюшной инфекции.
3.10. Срок постановки диагноза коклюша, прошедший от момента обращения за медицинской помощью (таблица 5 приложения 1 к настоящим МУ) характеризует настороженность медицинских работников и позволяет косвенно судить о своевременности проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очагах инфекции5.
------------------------------
5 Пункт 2883 СанПиН 3.3686-21.
------------------------------
3.11. О чувствительности эпидемиологического надзора позволяют судить:
- доля лабораторно подтвержденных случаев заболевания (таблица 6 и таблица 7 приложения 1 к настоящим МУ);
- метод лабораторного подтверждения, который используется чаще других (таблица 6 приложения 1 к настоящим МУ);
- количество обследованных на коклюш лиц, кашляющих свыше 7 и 14 дней (таблица 8 приложения 1 к настоящим МУ).
3.12. Для лабораторной диагностики коклюша и заболеваний, обусловленных другими бордетеллами, используются бактериологический, молекулярно-генетический и серологический методы исследования.
Бактериологическое исследование осуществляются в течение первых 2-х недель от начала заболевания.
Молекулярно-генетический метод исследования с помощью полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР) эффективен на 1 - 4 неделе от начала заболевания. Метод ПЦР наиболее эффективен для диагностики коклюша и заболеваний, обусловленных другими бордетеллами, у детей раннего возраста, а также у взрослых и детей до 14 лет со стертой и атипичной клинической картиной заболевания, а также при обследовании по эпидемиологическим показаниям.
Серологическую диагностику коклюша методом иммуноферментного анализа (далее - ИФА) применяют, начиная с 3 недели заболевания, для определения уровня специфических противококлюшных антител (IgM, IgA, IgG) к отдельным антигенам бактерий В. pertussis.
3.13. При применении преимущественно бактериологического или серологического методов диагностики (когда на долю этих лабораторных методов диагностики приходится 70 % и более от всех лабораторно подтвержденных случаев коклюша за отчетный период) имеется риск не полного выявления коклюша (наличие пропущенных случаев), что снижает чувствительность эпидемиологического надзора.
При этом диагноз заболеваний, обусловленных бордетеллами, устанавливается на основании выделения культуры возбудителя или дезоксирибонуклеиновой кислоты (далее - ДНК) соответствующего возбудителя, или результатов серологического исследования.
3.14. В случае отрицательных результатов бактериологического и молекулярно-генетических методов исследований у пациентов с клинической картиной коклюша проводится серологическое исследование крови на наличие специфических антител.
Подтверждением клинического диагноза "коклюш" у непривитых больных является выявление при однократном исследовании сыворотки крови IgM, и (или) IgA, и (или) IgG. В случае получения отрицательных результатов исследование повторяют через 14 и более дней, подтверждением клинического диагноза "коклюш" у привитых больных является выявление при однократном исследовании сыворотки крови IgA и (или) четырехкратное нарастание уровня IgG при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 14 и более дней. При заболевании детей первых месяцев жизни целесообразно проводить исследование парных сывороток крови одновременно ребенка и матери (как наиболее вероятного источника инфекции), а также других членов семьи при наличии у последних клинической картины коклюша.
3.15. Анализ эффективности методов обследования пациентов с подозрением на коклюш на разных сроках от начала заболевания с помощью бактериологического, молекулярно-генетического и серологического методов исследования рекомендуется проводить в соответствии с таблицей 8 приложения 1 к настоящим МУ.
3.16. Анализ данных о частоте заноса инфекции и степени ее вторичного распространения в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, учреждениях для детей-сирот и детей оставшихся без попечения родителей, летних оздоровительных учреждениях, учреждениях начального, среднего профессионального образования и высших учебных заведениях, медицинских организациях, семейных очагах, рекомендуется проводить в соответствии с 10 приложения 1 к настоящим МУ.
3.17. Доля (%) очагов с 1 случаем заболевания характеризует состояние популяционного иммунитета и косвенно качество санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Критерием защищенности коллектива от коклюша и своевременности проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий является локализация очагов инфекции без последующего ее распространения. Доля крупных очагов с числом случаев 3 и более позволяет выявить территории, где инфекция распространяется наиболее интенсивно.
Наблюдение за уровнем иммунизации
3.18. Анализ состояния коллективного иммунитета осуществляется по следующим показателям: охват прививками лиц в декретированных возрастах, своевременность проведения вакцинации и ревакцинации, обоснованность медицинских противопоказаний к иммунизации.
3.19. Своевременное начало прививок вакциной, содержащей цельноклеточный или бесклеточный коклюшный компонент у детей в возрасте 3 месяцев, должно быть не менее, чем у 90 % от подлежащих прививкам лиц. Удовлетворительным считается своевременный охват законченной вакцинацией (три прививки противококлюшной вакциной в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок6) и ревакцинацией, если их получили 95 % детей в возрасте 12 и 24 месяцев жизни соответственно. Рекомендуется, чтобы и общий процент охвата трехкратной вакцинацией и ревакцинацией детей с года до трех лет включительно был не менее 95 %.
------------------------------
6
Сайт использует сервисы веб-аналитики Яндекс Метрика и Спутник с помощью технологии «cookie», чтобы пользоваться сайтом было удобнее. Вы можете запретить обработку cookies в настройках браузера. Подробнее в Политике